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2011年护士执业资格考试申请表（样表） |
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基本情况 |
姓名 |
张三 |
性别 |
女 |
上传照片 |
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民族 |
汉 |
出生日期 |
1989-05-01 |
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证件类型 |
身份证 |
证件编号 |
***** |
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健康状况 |
健康或良好 |
联系电话 |
**** |
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报考科目 |
1、专业实务 2、实践能力 |
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教育情况 |
最高学历 |
专科 |
毕业专业 |
护理学 |
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毕业时间 |
2011-07 |
毕业学校 |
河南南阳医学高等专科学校
或南阳理工学院 |
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学位 |
无 |
学制 |
普大填“3”；升段填“3+2”；五年制填“5”；大中专填“3” |
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专业学习经历 |
主要是实习经历（*****） |
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工作情况 |
单位所属 |
地或设区的市 |
工作单位 |
见备注3 |
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单位性质 |
高等学校 |
从事本专业年限 |
按学制（普大填“3”；升段填“3+2”；五年制填“5”；大中专填“3”） |
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审查意见 |
学校（应届毕业生）或单位、人事档案所在地（非应届毕业生）审查意见
印章
年 月 日 |
考点审查意见
印章
年 月 日 |
考区审查意见
印章
年 月 日 |
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备注：1、申请人为在校应届毕业生的，应当持有所在学校出具的应届毕业生毕业证明，到学校所在地的考点报名；申请人为非应届毕业生的，可以选择到人事档案所在地报名。
2、此表需考试申请人仔细核对后签字确认，一旦确认不可更改。
3、工作单位一栏填写班级：普大填：南阳医专护理系08普大护理**班；英护填南阳医专护理系08普大英护**班；升段填写：南阳医专护理系09升段护理***班;五年制班填写：南阳医专护理系06五年制护理**班；英护填：南阳医专护理系06五年制英护**班；大中专填：南阳医专护理系08大中专护理**班；国医班学生填：南阳理工学院08国医护理班。班级前数字统一使用阿拉伯数字1，2，3…….等。
考试申请人签名： 日期： 年 月 日
